Alle velden dienen te worden ingevuld.
Gebruik de tabtoets om naar een volgend vakje te gaan.
Achternaam
Voorletter(s) + voorvoegsel(s)
Geslacht
man vrouw
Telefoonnummer overdag
Telefoonnummer ´s avonds
Telefoonnummer mobiel
(niet verplicht)
E-mail adres
Rijbewijs sinds
Kenteken momenteel verzekerde auto
--
Is deze auto nog in uw bezit per wijzigingsdatum?
Ja Nee
Kenteken nieuwe auto
Merk/type auto
Bouwjaar
2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950
Meldcode
(laatste 4 cijfers van het chassisnummer)
Gewicht
kg
Chassisnummer
Brandstof
Benzine Diesel LPG
Aantal kilometers per jaar
ongewijzigd tot 12.000 tot 15.000 tot 20.000 > 20.000
Huidige kilometerstand
Gebruik
ongewijzigd privé zakelijk prive & zakelijk
Wijzigingsdatum
Datum mag niet voor de huidige datum liggen.
Polisnummer
Maatschappij
Soort verzekering
Dekking ongewijzigd Uitsluitend WA WA + Beperkt Casco WA + Casco (zgn. All-Risks)
Nieuwwaarde (incl. accessoires)
€ (maximaal € 70.000,-)
Dagwaarde (incl. accessoires)
€
Is het object diefstal beveiligd
Nee Ja, SCM/TNO
Goedgekeurd klasse
Klasse 1, Startonderbreker Klasse 2, Alarmsysteem Klasse 3, Alarmsysteem Klasse 4, Voertuigvolgsysteem Klasse 5, Voertuigvolgsysteem Geen
Merk, type en overige informatie
Naam bestuurder
indien niet dezelfde als verzekeringnemer
Tenaamstelling kentekenbewijs
Hiernaast kunt u desgewenst bijzonderheden vermelden